Köpeklerde Toraks Radyogramlarından Kalp Silüetinin Objektif Değerlendirme Yöntemleri
Toraks radyogramlarında küresel biçimdeki kalp görüntüsü, bütün olarak kardiyak ve perikardial oluşumlardan ibaret olduğu için değerlendirilen, kalbin kendisi değil, kalp silüetidir. Kalp silüetinin boyutunun ölçülerek elde edilen nicel değerler ile yapılan objektif değerlendirilme, son dönemlerde subjektif değerlendirmeden daha kıymetli hale gelmiştir.
Vertebra-Kalp Boyutu Değerlendirilmesi (Vertebral Heart Score; VHS)
VHS, 1995 yılında ilk kez köpekler için tanımlandı ve diğer hayvan türlerinde de kullanılmaya başlandı. Bu değerlendirme yöntemi, kalp hastalığı şüphesi olan hastalarda eksantrik hipertrofi ile ilişkili kardiyomegalilerin ön tanısında güvenilir bir indekstir; yine de, konsantrik hipertrofide VHS değeri referans aralıkta bulunabilir. Bu radyografik kardiyak indeks, kalp boyutu ile torakal vertebra korpuslarının uzunlukları arasında iyi bir korelasyona sahip olup, kalp hastalıklarının tanısında altın standart olan ekokardiyografi ile de pozitif korelasyon göstermektedir.
VHS ölçümü, ventrodorsal (VD), dorsoventral (DV), sol ve sağ lateral radyogramlardan yapılabilir. Ancak yaygın olarak sağ lateral radyogramlar kullanılır. VD ve DV radyogramlardan ölçülen VHS değerleri ile lateral radyogramlardan ölçülen değerler faklıdır. VD veya DV radyogramlardan elde edilen VHS değerleri de farklılık gösterir. Irk faktörü göz ardı edildiğinde sağlıklı köpeklerden elde edilen VHS değerlerinin referans aralığı VD radyogram için 9,4-11,0 vertebra (v), DV radyogram için 8,8-11,7v ve sağ lateral radyogram için 9,2-10,3v’dır. Kardiomegali için eşik sınır, lateral radyografiden yapılan ölçümler için 10,5v’dır. Ancak VHS’nin köpeklerde ırka özgü bir indeks olduğu görülmektedir (Tablo 1). Bu nedenle bazı köpek ırklarında kardiomegali için eşik sınır üzerinde olan bir VHS değeri, diğer köpek ırklarında referans aralık içerisinde kalabileceği için değerlendirme yapılırken köpek ırkı dikkate alınmalıdır.
| Tablo 1: Bazı Köpek Irklarının Lateral Radyografisinden Elde Edilen VHS Değerleri | ||
| Irklar | Ortalama değer / Referans Aralık (v) | |
| Anadolu Çoban Köpeği (Kangal) | 8,4-10.9 | |
| Alman Çoban Köpeği | 9,8 ± 0,59 | |
| Beagle | 10,4 ± 0,4 | |
| Boxer | 10,8-12,4 | |
| Bulldog (English-French) | 9,8 ± 0,1 | |
| Boston Terier | 10,3-13,1 | |
| Cavalier King Charles Spaniel | 10,1-11,1 | |
| Doberman | 10,1 ± 0,61 | |
| Dachshund | 9,7 ± 0,5 | |
| Greyhound | 10,5 ± 0,1 | |
| Labrador Retriever | 10,2-11,4 | |
| Lhasa Apso | 9,6 ± 0,8 | |
| Pug | 9,8-11,6 | |
| Pomeranian | 9,6-11,4 | |
| Rottweiler | 10,3-13,1 | |
| Shih Tzu | 9,5 ± 0,6 | |
| Spitz | 10.21 ± 0.23 | |
| Yorkshire Terier | 9,9 ± 0,6 | |
| Whippet | 10,5-11,8 | |
Bazı faktörler VHS ölçümünü etkiler. Bunlar;
i- Ölçümü yapan hekim: Peryodik olarak tekrarlanan radyografik değerlendirmelerde aynı hekim tarafında VHS ölçümünün yapılması en doğru olandır.
ii- Kardiyak siklus ve respirasyon fazı: Kardiyak siklus ölçüm sonucunu etkilemesine rağmen müdahale edilemeyen bir faktördür. Ancak VHS üzerine respirasyon fazının etkisi, inspirasyon sırasında elde edilen radyogramlar ile ortadan asgari düzeye çekilebilir.
iii- Anormal vertebranın varlığı: Boston terier ve Bulldog gibi köpek ırklarında sıklıkla gözlenen hemivertebra gibi vertebra anormallikleri VHS değerlerinin hatalı elde edilmesine neden olabilir.
iv- Perikardial effüzyon: Generalize kardiyomegali (büyümüş ve yuvarlaklaşmış kalp silüeti) görülen herhangi bir köpekte, ki bu hayvanlarda VHS>12 olabilir, perikardiyal efüzyon akılda tutulması gereken bir durumdur.
v- Uzun süredir var olan orta dereceli veya şiddetli anemi.
vi- Sağ veya sol lateral radyografiden ölçüm yapılması: Peryodik olarak tekrarlanan ölçülerde aynı pozisyonun (tercih edilen sağ lateral) kullanılmalıdır.
vii– Plöral effüzyonun ve/veya pulmoner ödemin varlığı: Bu iki patoloji, kalp silüetinin sınırlarında belirsizlik oluşturabileceği için VHS ölçümünü olumsuz yönde etkiler; bu nedenle plöral efüzyon ve pulmoner ödem giderildikten sonra VHS ölçümü yapılmalıdır.
VHS ölçümü yapılırken kalp silüetinin uzun ve kısa ekseni doğru şekilde ölçülmelidir. Lateral radyografide uzun eksen, sol ana bronşun ventral sınırından kalp apekinin en ventraline kadar olan mesafe ölçülerek elde edilir. Aynı radyografik görüntüden kısa eksen, uzun eksene dik olacak şekilde kalp silüetinin orta 1/3’lük kısmındaki en geniş yerin ölçülmesi ile elde edilir (Şekil 1A). Son dönemlerde sol atrium (LA) dilatasyonlarından köken alan boyut artışlarını da ölçüme dâhil etmek için lateral radyogramlarda kalp silüetinin kısa ekseni LA’nın kaudal sınırı ile kaudal vena kavanın dorsal sınırının kesiştiği yerden başlangıç noktası alınacak şekilde yapılmaktadır (Şekil 4).
VD ve DV radyografilerde de uzun eksen kalp silüetinin kraniolateral ve kaudolateral sınırları arasındaki en geniş mesafenin; kısa eksen ise uzun eksene dik olacak şekilde kalp silüetinin eninin en geniş mesafesinin ölçülmesiyle elde edilir (Şekil 1B). Eksenlerin vertebral uzunluk ile kıyaslanması eksen ölçümü yapılan aynı radyografik görüntü üzerinden yapılabilir, ancak VD ve DV görüntülerde vertebraların belirginliği yetersiz olabileceği için sıklıkla aynı hayvanın lateral görüntüsünden kıyaslama yapılarak VHS değeri elde edilir (Şekil 1A).
Uzun ve kısa eksenler ayrı ayrı olacak şekilde 4. torakal vertebranın (T4) kranial kenarından vertebral kanala paralel biçimde kaudale doğru gidilerek kaç vertebra ettikleri bulunur ve bu iki vertebra sayısı toplanarak, VHS değeri elde edilir (Şekil 1).
Şekil 1: Pantent duktus arteriosus, pulmoner hipertansiyon ve sağ ventriküler genişleme ekokardiyografi ile belirlenen 5 yaşlı, dişi, melez köpeğin sağ lateral (RL) ve ventrodorsal (VD) radyogramlarından yapılan VHS ölçümleri. RL radyogramda uzun eksen (L) kırmızı, kısa eksen (S) mor çizgiler ile görülmektedir. torakal vertebraların belirginliği yetersiz olan VD radyogramdan yapılan uzun (mavi çizgi) ve kısa (sarı çizgi) eksenler, RL radyogramdaki vertebral uzunluk ile kıyaslanarak VHS değeri elde edilmiştir. RL ve VD radyogramlardan elde edilen VHS değerlerinin farklı olması normaldir.
Kardiyotorakal Oran
Ventrodorsal radyogramda kalp silüetinin enine en geniş yeri ölçülür. Bu ölçümün 8. kosta çiftinin plöral yüzleri arasından ölçülen toraks genişliğine oranlanması ile kardiyotorakal oran elde edilir (Şekil 2). Bu oranın 0,52 değerini aşması, kardiyomegali bulgusu olarak kabul edilir. Ancak kardiyotorakal oran, respirasyon fazlarından ve interkostal boşluk magnifikasyonundan etkileneceği için nispeten yetersiz bir ölçüm olarak kabul edilir.
Şekil 2: Bir köpeğin ventrodorsal radyogramından elde edilen kardiyotorakal oran. Toraks genişliği 8. kosta çiftinin plöral yüzeyleri arasından ölçülmüştür.
Sol Atrium Boyutunun Objektif Değerlendirme Yöntemleri
VHS değerlendirilmesinde olduğu gibi köpeklerde vertebral uzunluk ile kıyaslayarak LA boyutu sağ lateral görüntüden değerlendirilebilir. Köpeklerde LA boyutunun objektif olarak değerlendirilmesinde kabul görmüş iki indeks kullanılır: vertebra-sol atrium boyutu (vertebral left atrial size; VLAS) ve radyografik sol atrium boyutu (radiographic left atrial dimension; RLAD). Her iki radyografik kardiyak indeks, LA dilatasyonunun ön tanısında yüksek duyarlılığa ve özgünlüğe sahiptir. VLAS, yakın zamanda American College of Veterinary Internal Medicine tarafından köpeklerde miksomatöz mitral kapak hastalıklarının tanısında ve takibinde kullanılabilecek bir indeks olarak önerilmiştir.
VLAS değerinin elde edilmesi için ilk önce trake bifurkasyonunun ventrali ile kalp siluetinin kaudal sınırının kaudal vena kavanın dorsal duvarı ile kesişme noktası arasındaki mesafe ölçülmelidir. Sonrasında ölçülen bu değerin T4’ün kranial sınırından başlayarak kaudale doğru kaç vertebra ettiği bulunur (Şekil 3).
Toplam vertebra sayısı ≥2,5, olası LA dilatasyonu için bir eşik değerdir (% 67 özgünlük ve % 87 duyarlılık).
Şekil 3: Miksomatöz mitral kapak hastalığına bağlı gelişen sol atrium dilatasyonu ekokardiografi ile belirlenen bir köpeğin sağ lateral radyogramından vertebral sol atrium boyutunun (vertebral left atrial size; VLAS) ölçümü. *: 4. torakal vertebra, B: Trake bifurkasyonu, CVC: Kaudal vena kava.
RLAD değeri ölçümünden önce VHS ölçümü yapılmalıdır. VHS’nin kısa ekseni kaudal vena kavanın kalp silüetinin kaudal sınırı ile kesiştiği yerden başlanacak şekilde ölçülür. VHS’nin kısa ve uzun eksenin kesiştiği yer ile sol atriumun dorsal kenarı arasındaki mesafe ölçülecek şekilde bir çizgi çizilir. Bu çizgi, kısa-uzun eksenler arasındaki açıyı ikiye bölmelidir; yani, çizgi ile kısa eksen arasında 45o açı olmalıdır. Bu ölçüm değerinin VHS’de olduğu gibi T4’un kranial sınırından itibaren kaudale doğru kaç vertebra ettiği bulunur (Şekil 4).
Toplam vertebra sayısı ≥1,8, olası LA dilatasyonu için bir eşik değerdir (% 93,5 özgünlük ve % 96,8 duyarlılık). VLAS’a göre RLAD daha yüksek özgünlüğe ve duyarlılığa sahip olmasına rağmen RLAD’ın elde edilmesi ve LA’un dorsal kenarının belirlenmesindeki güçlükten dolayı daha zordur. Orta ve ciddi derecedeki LA dilatasyonlarında LA’nın dorsal kenarının pulmoner damarlardan ayrıt edilmesi nispeten kolaydır, ancak hafif dilatasyonlarda LA’nın dorsal kenarı bu damarlar ile süperpoze olacağı için kesin ölçüm sınırı muğlâklaşır. Bunu aşmak için kaudal ana bronşların kaudodorsalindeki yumuşak doku opasitesi tamamen ölçüme dâhil edilmelidir.
Üç radyografik kardiyak indekste (VHS, VLAS, RLAD) ölçümlerin vertebra kıyaslaması sırasında son vertebra 10 kısma bölünmeli ve kısa ve uzun eksenlerin vertebranın kaç kısmını kapsadığı ondalık birim şeklinde toplama hesabına dâhil edilmelidir.
Şekil 4: Miksomatöz mitral kapak hastalığına bağlı gelişen sol atrium dilatasyonu ekokardiografi ile belirlenen bir köpeğin sağ lateral radyogramından radyografik sol atrium boyutunun (radiographic left atrial dimension; RLAD) ölçüm yöntemi. LA sınırı beyaz kesikli hat ile gösterilmiştir. VHS ölçümündeki kısa (S) eksen, kaudal vena kavanın (CVC) dorsal duvarının (mavi kesikli çizgi) LA sınırı ile kesiştiği yerden başlangıç alınarak kalp siluetinin en geniş yeri, uzun (L) eksene dik olacak şekilde ölçülmüştür. İki eksenin kesiştiği yerden LA’nın dorsal sınırına kadar olan mesafe, kısa eksen ile 45o oluşturacak şekilde çizilen yeşil çizgi ile ölçülmüştür. *: 4. torakal vertebra. Dilate sol atrium sınırı beyaz kesik çizgi ile belirginleştirilmiştir.
Unutulmamalıdır ki; bu radyografik kardiak indeksler, eşik sınır üzerinde olsalar bile, kardiyomegaliden veya sol atrium dilatasyonundan güçlü şüphe duyulmasına neden olurlar; yine de, kesin tanı yöntemi olarak kullanılamazlar. Eşik değer üzerindeki olguların, mutlak suretle klinik, radyografik, elektrokardiyografik ve ekokardiyografik bulguları birlikte değerlendirilmelidir.
